"의사 말 믿고 주사 맞았는데 보험 안 된다고?"…실손 보장 기준 확인해야

금융감독원이 전립선 결찰술, 무릎 줄기세포주사 치료처럼 신의료기술로 치료를 받았다가 보험료를 못 받을 수 있다며 소비자들의 주의를 당부했다. 20일 금감원에 따르면 신의료기술로 승인된 무릎 골관절염에 대한 골수 흡인물 무릎주사와 전립선결찰술의 보험금 청구 및 분쟁이 빠르게 증가하고 있다. 이에 금융감독원은 "실손보상이 가능하다는 의사 말만 믿고 고가의 신의료기술 치료를 받았다가 보험금을 못 받게 될 수 있으니 각별히 주의해 달라"며 20일 소비자경보 '주의'를 발령했다. 실례로 오랜 기간 무릎 통증에 시달렸던 박모씨는 지난해 무릎 줄기세포 주사치료를 받았다. 병원 측이 "새로운 치료법이 나왔고 치료비는 2000만 원이지만 실손보험 처리가 가능하다"고 권했기 때문이다. 하지만 보험사는 주사치료 대상이 될 정도로 골관절염이 심하지 않았다는 이유로 박씨의 보험금 청구를 거부했다. 박씨는 결국 비용 전액을 자비로 부담해야 했다. 무릎 줄기세포 주사는 2017년 4월 이후 가입한 실손보험(3·4세대)은 별도 특약에 가입한 경우에만 보상받을 수 있다. 치료 전에 본인의 실손보험 '가입시점 및 담보'를 보험회사에 보험금 청구 가능 여부를 확인해야 한다. 보건복지부 고시에 따르면 골수 흡인물 무릎주사의 경우 X선 검사상 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아졌거나 MRI 또는 관절경 검사를 통해 연골이 50% 이상 손상된 무릎 골관절염 환자를 치료 대상으로 정하고 있다. 증상이 경미한 골관절염 의심수준이나 인공관절 대체 등 수술적 치료가 필요한 경우 등은 상기 기준에 해당하지 않아 보험금이 지급되지 않을 수 있다. 무릎 줄기세포 주사 보험금 청구 건수는 지난해 7월 38건에서 올해 1월 1800건으로 월평균 약 95.7%씩 증가했다. 같은 기간 보험금 지급액은 월평균 113.7%나 늘어 누적 지급액만 212억7000만 원에 달한다. 50세 이상의 전립선비대증 환자를 대상으로 하는 전립선 결찰술은, ▲50살 미만 ▲전립선 용적 100cc 미만 ▲국제전립선증상점수가 8점 이상 등 기준을 충족해야 한다.해당 기준에서 1개라도 해당하지 않는 경우에는 보험금이 지급되지 않을 수 있어 주의해야 한다. 금감원에 따르면 이러한 고가의 신의료기술 치료는 건당 보험금 청구금액이 무릎 줄기세포 주사는 최저 100만원에서 최대 2600만원이다. 전립선결찰술은 최저 20만원에서 최대 1200만원으로 병원별 편차가 매우 크게 나타나고 있다. 금감원 관계자는 "병원의 권유로 해당 치료를 받는 사례가 빈번하지만 보험금을 받지 못해 낭패를 볼 수 있으니 각별히 주의해야 한다"고 말했다.