실손보험 청구 전산화 '실손24'가 오는 10월 25일 2단계를 시작한다. 지난해 병원급·보건소에서 출발한 1단계를 넘어 의원·약국 약 9만6천 곳으로 확대되면서 소비자는 종이 서류 없이 앱·웹으로 간편 청구가 가능해진다. 다만 의원·약국의 낮은 사전 참여율, EMR(전자의무기록) 연동 속도, 개인정보 보호 장치가 확산의 분수령이 될 전망이다.

20일 보험업계에 따르면 개정 보험업법 제102조의6·제102조의7 및 시행령에 따라 가입자가 요청하면 요양기관은 진료비 계산서, 영수증(약제비 포함), 진료비 세부산정내역서, 처방전을 보험사에 전자적 형태로 전송해야 한다. 입원 청구에 필요한 진단서·입퇴원확인서 등 추가서류는 가입자가 사진 첨부로 제출할 수 있다. 제도상 전자전송 대상 서류가 명확히 규정돼 있고 절차는 실손24 앱·웹에서 동의→전송으로 표준화됐다.

정부는 오는 25일 2단계 시행을 앞두고 실손전산시스템운영위를 가동해 점검에 나섰다. 현황에 따르면 올해 9월 기준 참여 요양기관은 7801곳(병원 1085곳·보건소 3564곳·의원 1862곳·약국 1290곳)으로 집계됐다. 1단계(병원·보건소) 참여율은 약 59%, 의원·약국은 3.3% 수준으로 격차가 크다. 제도·시스템은 열렸지만 현장 참여율이 성패를 좌우할 전망이다.

이에 정부는 의료계의 참여를 유도하는 '가속 장치'를 마련했다. 금융위원회는 지난 9월 5일 의료계·보험업계가 공동 참여하는 '실손전산시스템운영위원회' 첫 회의를 열고 활성화 방안을 논의했다.

구체적으로는 실손24 연계 의료기관에 ▲신용보증기금 보증부 대출 보증료 5년간 0.2%p 감면 ▲참여 요양기관 일반보험료 3~5% 할인 등 경제적 인센티브가 제공된다. 동시에 EMR 업체의 개발·확산·유지보수 비용을 지원해 연동 커버리지를 넓힌다. 의료기관의 비용·업무부담 우려를 낮추기 위한 설계다.

소비자 경험도 빨라진다. 30만원 이하 통원 중 심사 불필요(비조사) 건은 원칙적으로 24시간 내 보험금 지급을 목표로 프로세스가 정비됐다. 이용 경로도 확대했다. 네이버·카카오·토스 등 이른바 '네·카·토'와 연계해 예약→청구까지 원스톱을 구현하고 지도 서비스에 연계 병·의원과 인근 약국 표시도 예고됐다. 초기에는 시스템 부하·오류 대응에 따라 체감 속도가 달라질 수 있어 시행 후 처리시간(TAT) 공개가 중요하다.

관건은 참여율과 신뢰다. 제도의 취지(편의·신속)는 충분히 확보됐다. 남은 퍼즐은 의원·약국의 연계 속도와 데이터 거버넌스다.

보험업계 관계자는 "지금은 제도와 인센티브가 현장에 스며드는 과도기라 업계가 당장 할 수 있는 건 가입자 안내와 초기 오류 대응 정도뿐"이라며 "초기 참여율이 낮아 보여도 의무 시행이 본격화되고 EMR 연동이 안정되면 자연스럽게 올라갈 것으로 본다"고 말했다.