최근 건강보험이 적용되지 않는 비급여 치료에 대해 실손의료보험이 보장하는지 여부를 둘러싼 분쟁이 계속되고 있습니다. 치료를 받기 전, 실손보험 보장 여부를 꼼꼼히 확인하지 않으면 보험금 지급을 받지 못하는 상황이 발생할 수 있어 각별한 주의가 필요합니다.

금융당국은 실손보험 가입자가 놓치기 쉬운 유의사항을 중심으로 주요 분쟁 사례를 소개하며 소비자 안내에 나섰습니다.

먼저 신경성형술을 받은 뒤 입원의료비를 청구한 사례에서 보험사는 입원 필요성이 없었다는 이유로 통원의료비 한도 내에서만 보험금을 지급했습니다. 신경성형술은 척추 부위에 약물을 투입해 통증을 완화하는 시술로, 입원이 치료 자체에 반드시 필요한 경우가 아니면 실손보험상 입원으로 인정되지 않을 수 있습니다. 실손보험에서는 형식적 입원 여부보다 실제 의학적 필요성에 따라 입원치료 보상 여부를 판단하고 있으므로 주의가 필요합니다.

또한 비만 치료를 위한 수술이나 약제 처방과 관련된 분쟁도 빈번히 발생하고 있습니다. 예를 들어 위소매절제술을 받은 후 보험금을 청구한 가입자에 대해, 보험사는 해당 시술이 '비만' 치료를 목적으로 시행됐고, 비만은 약관상 보장하지 않는 손해에 해당한다고 보아 보험금을 지급하지 않았습니다. 삭센다나 위고비 등 비만 치료제로 사용되는 약제에 대해서도, 질병 치료 목적이 아닌 단순 체중 감량 등의 이유로 처방된 경우 보상 대상에서 제외된 사례가 많습니다. 다만 당뇨병 등 명확한 질병 치료 목적으로 수술이나 약제를 처방받은 경우에는 건강보험 급여가 적용되며, 본인부담금에 대해서는 실손보험 청구가 가능합니다. 따라서 약관 내용을 사전에 확인하는 것이 중요합니다.

보습제와 관련된 분쟁도 있습니다. 실손보험 가입자가 피부과에서 보습제(MD크림)를 처방받아 여러 개를 구입한 후 보험금을 청구했지만, 보험사는 통원 1회당 1개만 의사의 직접적인 처방으로 인정하고, 나머지는 보상 대상에서 제외했습니다. 보습제 구입 비용이 모두 보장되는 것이 아니라, 해당 처방이 명확히 의료행위로 인정되는지 여부에 따라 보상 여부가 달라질 수 있습니다. 또한 병원에서 구매한 보습제를 제3자에게 판매하거나 양도할 경우 관련법 위반에 해당할 수 있다는 점도 유의하셔야 합니다.

해외 장기 체류자의 보험료 환급 문제도 사례로 제시됐습니다. 실손보험 가입자가 해외에 연속 3개월 이상 체류한 경우 해당 기간 동안 납입한 보험료에 대해 환급을 요청할 수 있습니다. 그러나 보험 계약을 먼저 해지한 뒤에 환급을 요청하면, 보험사는 계약이 이미 종료됐다는 이유로 환급을 거절할 수 있습니다. 환급을 원하시는 경우에는 해지 전 반드시 보험사에 환급 가능 여부를 확인하셔야 하며, 체류 기간을 입증할 수 있는 자료도 필요합니다.