금감원이 과잉 도수치료(손으로 하는 물리치료)로 실손보험금을 타내는 '얌체' 보험자와 의료기관의 행태에 제동을 걸었다.

금융감독원 분쟁조정위원회는 9일 질병 진단에 대한 객관적 검사결과가 없고, 질병상태의 호전도 없이 반복적으로 시행한 도수치료는 실손보험금 지급대상이 아니라고 결정했다고 밝혔다.

실손의료보험은 가입자가 실제 부담한 의료비 80~90%를 보험사가 내 주는 상품으로, 그동안 일부 보험가입자와 의료기관이 악용한 바 있다.

금감원에 따르면 신청인 A씨는 경추통 등의 진단을 받고 B병원에서 지난해 8월 29일부터 10월 6일까지 19회 도수치료를 받고 보험사에 실손의료비 99만원을 받았다.

이후에도 A씨는 같은 증상으로 B병원에서 도수치료 22회를 추가로 받고 247만원 상당의 실손 보험금을 청구했으나, 지급을 거절당했다.

박성기 금감원 분쟁조정실장은 "A씨의 진료기록에는 경추통 등에 대한 증상 및 통증호소만 기록돼 있을 뿐 객관적 검사결과가 없다"며 "장기간의 도수치료에도 질병에 대한 상태의 호전 등 치료효과에 대한 평가도 없었다"고 말했다.

질병 상태의 호전 여부에 대한 객관적인 의학적 증거도 없이 무조건 도수치료를 반복적으로 시행하는 것은 질병 치료 행위로 보기 어렵다는 것이다.

금감원은 또 A씨에게 필요한 적정 도수치료 횟수는 주 2~3회, 4주 정도라는 금융분쟁위 전문위원의 의적 소견도 있다고 설명했다.

그동안 도수치료는 실손보험의 나이롱환자를 양산하는 도덕적 해이 주범으로 지목돼 왔다.

명확한 기준이 없어 의료기관마다 가격이 천차만별인데다, 의사가 아닌 운동치료사들이 치료하고도 고가의 진료비를 요구하기도 했다.

이 같은 행위는 실손의료보험료 인상의 주요 원인으로 지적돼온 바, 금감원은 금번 결정을 통해 선량한 다수 보험가입자의 보험료 부담을 줄이는 효과가 있을 것이라고 기대했다.

박 실장은 "이번 결정은 실손보험 제도를 악용해 질병 치료와 무관한 체형교정 목적의 도수치료나 미용 목적의 수액치료 등 사회적 손가락질을 받아온 과잉 진료행위를 차단하는 효과가 있을 것"이라고 말했다.