보험계약자인 이모씨는 2006년 2월 L손해보험에 남편 김모씨를 피보험자로 상해사망을 담보하는 (무)우리집종합보험 등 2건의 보험을 가입했다. 2008년 1월31일 복부에 통증이 있어 병원에서 복부 CT 촬영후, 검사결과상 "장 게실 및 장 마비, 탈수, 질소혈증"으로 진단받고 특이 치료가 필요치 않다고 해 경과 관찰 중 오진 등으로 '장 천공 및 장폐색'을 진단하지 못해 이로 인해 증상이 악화돼 사망 했다.

병원을 상대로 '의료과실' 소송을 제기해 병원의 과실이 60%라는 조정을 받았다. 이후 유족은 보험사에 보험금을 청구했지만 보험사는 약관에 "외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 않습니다"라는 면책 조항에 따라 보상을 거부하고, 유족을 상대로 채무부존재 소송을 제기했다. 법원은 1,2심에서 보험사의 손을 들어 줬으나, 대법원은 '설명의무위반'으로 원고 피해자의 손을 들어 줬다.

2일 금융소비자연맹(www.kfco.org, 이하 '금소연')은 손해보험 약관에서 보상하지 않는 손해인 '의료사고' 를 가입 당시 '면책 사항'이라고 설명하지 않았다면, 손해보험 상품의 의료사고도 보험금을 지급해야 한다는 대법원 판결이 나와, 그동안 의료사고를 당하고도 보험금을 못 받은 손보 상품 가입자들에게 보상받을 길이 열렸다고 밝혔다.

금소연 조정환 자문변호사는 손보사들이 그동안 약관에 면책사유에 해당 된다는 이유만으로 보험금을 주지 않던 '의료사고'에 대해서 지난 28일 '의료과실은 보상하지 않는다'는 것은 일반인이 쉽게 예상하기 어렵기 때문에 보험자에게 명시 설명의무가 면제된다고 볼 수 없어, 설명을 하지 않았다면 보험금을 지급해야 한다'는 대법원 판결을 이끌어 냈다.

대법원은 판결에서 면책조항에 따라 보상하지 않는 손해에 해당하고, 표준약관에 따른 것으로 그 내용이 위법하여 무효라고 볼 수 없다고 했지만 특정 질병을 치료하기 위한 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실이 발생한 손해는 보상하지 않는 다는 것은 일반인이 쉽게 예상하기 어려워 '거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항'에 해당하여 보험자에게 명시, 설명의무가 면제 된다고 볼 수 없다고 판시했다.

이번 대법원 판결은 일반인이 알기 어렵고 복잡한 보험약관에 대해 일반인이 알기 어려운 내용의 경우 보험사가 반드시 설명을 해야 한다는 것으로 그 동안 보험사의 안이한 보험판매 행태에 경종을 울리는 판결이다.

대법원 판결을 이끌어 낸 조정환 변호사(법률사무소 장정 대표)는 "의료사고에 대해 그동안 보험사가 약관에 면책사항에 들어있다며 보험금을 부지급해 온 나쁜 관행을 바꿀 수 있는 의미 있는 판결이라고 생각된다"고 말했다.